Konak Özel Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği İlgili Kişi Başvuru Formu

Değerli Ziyaretçimiz,

Konak Özel Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği olarak, sizinle daha iyi iletişim kurabilmek ve taleplerinizi hızlı bir şekilde değerlendirebilmek amacıyla aşağıdaki başvuru formunu doldurmanızı rica ederiz. Formu eksiksiz doldurduğunuzda, başvurunuz en kısa sürede ilgili birimlerimize iletilecek ve sizinle iletişime geçilecektir.

1. Kişisel Bilgiler

• Adınız Soyadınız:

• E-posta Adresiniz:

• Telefon Numaranız:

• Doğum Tarihiniz:

2. İletişim Tercihleri

• İletişim Yöntemi Tercihiniz:

  • Telefon

  • E-posta

  • SMS

• Tercih Ettiğiniz İletişim Zamanı:

  • Hafta içi (09:00 - 18:00)

  • Hafta sonu (10:00 - 14:00)

3. Başvuru Konusu
Lütfen başvurunuzun konusunu belirtiniz:

• Randevu Talebi

• Tedavi Hakkında Bilgi

• Diğer (Açıklama yapınız): ___________

4. Sağlık Bilgileri (Varsa)
Tedavi veya danışmanlık talebiniz varsa, aşağıdaki bilgileri doldurunuz:

• Şikayetleriniz veya sağlık durumunuz hakkında bilgi:

5. Ekstra Bilgiler ve Notlar
Başvuru ile ilgili eklemek istediğiniz herhangi bir bilgi veya not varsa, buraya yazabilirsiniz:

6. Onay

• Kişisel verilerimin, Konak Özel Ağız ve Diş Sağlığı Polikliniği tarafından yukarıda belirtilen amaçlarla işlenmesini ve saklanmasını kabul ediyorum.

• Verdiğim bilgilerin doğruluğunu onaylıyorum.

Formu gönderdiğinizde, başvurunuz en kısa sürede değerlendirilip, tarafınıza geri dönüş yapılacaktır.